דרוש מידע ביטוחים משלימים בקופות חולים

[קצרה]

ממה שקראתי והבנתי בדוחות הכספיים של מכבי התקצוב לקופות החולים מהמדינה הוא לפי מס' המבוטחים ולא קשור לפעילות ולרווח/גירעון שלהם.

כמה שאני יודעת.
הם מקבלים תקציבים בעיקרון לפי מספר המבוטחים
והמדינה אחר כך מכסה גירעונות
תוך מעקב כמובן.
זו אחת מתוצאות המעקב.

 

[חחח]

כמה שאני יודעת.
הם מקבלים תקציבים בעיקרון לפי מספר המבוטחים
והמדינה אחר כך מכסה גירעונות
תוך מעקב כמובן.
זו אחת מתוצאות המעקב.

יכול להיות, מהתבוננות בדוחו"ת הכספיים שמתפרסמים לא היה נראה כך.
אבל יכול להיות שלא הבנתי נכון או שפיספסתי משהו.
בכל אופן, אם את בטוחה בעצמך אז סבבא...

 

[קצרה]

אם הבנתי נכון מהאתר של מכבי משמע שהחזרים על אביזרים יהיו מינואר במסגרת מכבי זהב ויהיה רשימה מסודרת של גובה ההחזר לכל מוצר. כך שהיתרון של מכבי שלי מול מכבי זהב פוחת

לדעתי היתרון נמחק כמעט לגמרי.
תחשבי שמשלמים לפחות 400 שקל במהלך חודשי ההריון למכבי שלי כדי לזכות בהטבה. לא מצדיק בכלל. זו למעשה כמעט חזרה מלאה לסל הקודם שהיה למכבי + עוד חסרונות.
שאז בדקתי היטב ומדובר היה בביטח יקר ובלתי משתלם בעליל.

למעשה למיטב ידיעתי ביטוח הוא דבר שאמור להרוויח במקרה שלא קרה מקרה . ואחוז המקרים המזכים בביטוח הוא נמוך יחסית לפרמיה . (למשל ניתוחים, ייעוצים ברוך השם יש הרבה אנשים בריאים שמשלמים ולא משתמשים..)
ככה למעשה ביטוחים וחברות הביטוח מרוויחים.
למרות זאת יש דברים שמצדיקים ביטוח למשל ניתוחים. התשלום החודשי הוא זניח במקרה שמישהו צריך חס ושלום ניתוח שעלותו גבוהה.
הביטוח של מכבי שלי מציג שורה של מקרים שבעצם אינם מקרים אלא שגרתיים ופשוטים כמו - טיפולי שיניים , הסרת שיער , הריון ולידה טיולים וכו'.
לכן הוא בעצם ביטוח מאד לא רווחי אם אין הגבלות וייקור מוצרים שיעקרו אותו מתוכנו.

ובעוד סל הבריאות השגרתי שרוב האנשים מנצלים יומיום בא מתקציב - מכבי שלי אמור לבוא מהפרמיות.

 

[שידרוגים]

30.4 הוראת מעבר: הכיסוי על פי פרק זה ייכנס לתוקף החל מ - 1.1.19 . אולם עד ליום 1.4.19 הסכום המרבי לו תהא זכאית העמיתה בגין קרות כל אחד מהמקרים העונים על הגדרתו של מקרה מזכה, הינו בשיעור של 75% מסך ההוצאה שהוציאה העמיתה בפועל ועד לתקרה מצטברת של 8,000 ₪ (לכלל ההריונות). למען הסר ספק כל יתר התנאים, לרבות ההחזרים המוגבלים בתקרה יכנסו לתוקף ב- 1.1.19.

בקיצור עד 1.4.19 מי שלא נשאר לה בסל לידה הקודם כלום, לא תקבל כלום.

אני רואה ששאלתי לא הובנה
עד ה01/01 כל אחד יכול לנצל עד 8000 ש"ח והחל מה01 יוכלו רק עד 2000 שח ללידה
אם אני מנצלת יותר מ2000 עד ל01 האם אחרי הראשון אוכל להשתמש עם עוד 2,000 ש"ח?
כלומר 2,000 ש"ח שאפשר לנצל ללידה מה01/01 נכללים בתוכם הסכום שכבר ניצלתי בהריון זה לפני ה01/01?

 

[Chan]

באתר של לאומית כתוב:
חבילת ההיריון מאפשרת החזר של עד 8,000 ₪ בגין כל תקופת החברות.
החל מיום 01/01/2019 בכל קופות החולים לא ניתן יהיה לקבל החזר כספי במסגרת חבילת היריון ולידה בגין ציוד הנקה או ציוד אחר. כמו כן, לגבי חלק מהשירותים נקבעו תקרות להחזר בגין השירות.
החל מיום 01/04/2019 האפשרות לממש את חבילת ההיריון תהיה מדורגת – ההחזר שניתן לקבל ממועד זה הינו 75% מהוצאה בפועל עד לתקרה של כ- 2,000 ש"ח להריון אחד ועד 4 הריונות בכל תקופת החברות. בכל מקרה הזכאות הכוללת בסך של 8,000 ₪ גם לאחר 01/04/2019 הינה לכל תקופת החברות בשב"ן (הביטוח המשלים).

נשמע שמה 01/01 ההגבלה היא רק על מוצרי ההנקה,ותקרות, עדיין לא על הסכום של 8000. שזה אומר לגבי הבראה לא יהיו הגבלות, אולי תקרות
ומ 01/04 תהיה אפשרות לממש רק עד 2000

לא כך?

 

[אסתר אס אן]

אני כשהתקשרתי השבוע להתלונן על כך שהבטיחו לי דולה ב-3000 ש"ח מנהלת הסניף עצמה אמרה לי, לכי תקני עכשיו לפני הלידה כל מה שאת יכולה לנצל לפני הלידה.
היא נתנה לי הרבה רעיונות שלא עלו בדעתי...
דולה והבראה לאחר לידה, זה כנראה אבוד, כלומר לפי התקרה החדשה, כי לזה צריך אישור לידה

 

[אסתר אס אן]

ב"ה

אשמח לקבל רעיונות

 

[Ruty Kepler]

יכול להיות, מהתבוננות בדוחו"ת הכספיים שמתפרסמים לא היה נראה כך.
אבל יכול להיות שלא הבנתי נכון או שפיספסתי משהו.
בכל אופן, אם את בטוחה בעצמך אז סבבא...

בדו"חות זה לא כתוב.

אבל למעשה, כשהקופות בגירעון, נפתח מו"מ מול משרדי הבריאות והאוצר לגבי שינוי נוסחת הקפיטציה - נוסחת התקצוב שלהן. (שמתחשבת לא רק במס' המבוטחים, אלא גם בשקלול של גיל, מגדר, מגורים, מצב בריאותי ועוד).

הביטוחים המשלימים הם 'קופה' נפרדת בתוך כל קופה, ומשרד הבריאות דורש שהם יכסו את עצמם, כלומר: שההוצאות יהיו לא יותר מההכנסות.
לכן אם מגיעים למצב שלביטוח משלים יש הוצאות יותר מהכנסות, כי יותר אנשים מהצפוי מימשו את הסל - הוא צפוי להתקצץ איכשהו.

מצ"ב מסמך ממרכז המידע של הכנסת, למי שמתעניין -
https://main.knesset.gov.il/Activity/Info/MMMSummaries19/Health.pdf

 

[קצרה]

בדו"חות זה לא כתוב.

אבל למעשה, כשהקופות בגירעון, נפתח מו"מ מול משרדי הבריאות והאוצר לגבי שינוי נוסחת הקפיטציה - נוסחת התקצוב שלהן. (שמתחשבת לא רק במס' המבוטחים, אלא גם בשקלול של גיל, מגדר, מגורים, מצב בריאותי ועוד).

הביטוחים המשלימים הם 'קופה' נפרדת בתוך כל קופה, ומשרד הבריאות דורש שהם יכסו את עצמם, כלומר: שההוצאות יהיו לא יותר מההכנסות.
לכן אם מגיעים למצב שלביטוח משלים יש הוצאות יותר מהכנסות, כי יותר אנשים מהצפוי מימשו את הסל - הוא צפוי להתקצץ איכשהו.

מצ"ב מסמך ממרכז המידע של הכנסת, למי שמתעניין -
https://main.knesset.gov.il/Activity/Info/MMMSummaries19/Health.pdf

למעשה "כלכלת בריאות" והתנהלות הקופות מול משרדי הבריאות והאוצר (ועל הגב שלנו לא תמיד אנחנו מבינים איך משחקים בבריאות שלנו בשביל חשבונות כלכליים. זו מומחיות בפני עצמה ) היא מקצוע בפני עצמו.

בכל מקרה משרד הבריאות לא "אוהב" במיוחד את התחרות הפרועה בין הקופות , ולכן גם אם רק קופה אחת שהיתה חייבת לדדות אחרי האחרות נגיד בנושא של סל הריון הוציאה יותר מדי בסל של המשלים - מחייבים את כל הקופות לסגת ממנו כדי שלא תהיה תחרות "לא הוגנת" על המבוטחים שבו לקופת חולים אחת קושרים את הידיים ביחס לאחרות.

 

[תפוח אדמה]

אני כשהתקשרתי השבוע להתלונן על כך שהבטיחו לי דולה ב-3000 ש"ח מנהלת הסניף עצמה אמרה לי, לכי תקני עכשיו לפני הלידה כל מה שאת יכולה לנצל לפני הלידה.
היא נתנה לי הרבה רעיונות שלא עלו בדעתי...
דולה והבראה לאחר לידה, זה כנראה אבוד, כלומר לפי התקרה החדשה, כי לזה צריך אישור לידה

גם אצלי זה קרה, בול.
והמסקנה הפשוטה שלי היא שכל קופה נלחמה להביא עוד לקוחות לקופה באמצעות פיתויים במסגרת הסל, והם אלו שנתנו את הרעיונות לחברים...
בדיוק כמו שהיה לפני כמה שנים עם קופ"ח מסויימת ששכנעה חברים לעבור אליה תמורת תגמול כספי.
משרד הבריאות עלו על החגיגות (של קופ"ח, לא של החברים) ועצרו את החגיגה, עד לפרצה הבאה.
ומי שחושב שזה רק אצלינו החרדים, טועה, שמעתי את זה מלא-מעט חילוניות ודת"ל. כולם מקמבנים, כולנו ישראלים.