הנושאים החמים
התמודדות הוליסטית עם הפרעת קשב וריכוז: שילוב גישות גופניות ונפשיות
מאת: ד"ר חיים דיין עו"ס קליני, יו"ר מכון הקשב
כאשר ילד מתמודד עם הפרעת קשב וריכוז, עולות שאלות רבות - מהי ההפרעה הזו בעצם? מדוע היא קיימת? וחשוב מכל - איך נוכל לעזור לילד להתמודד איתה בצורה הטובה ביותר?
קיימות דרכי חשיבה שונות ביחס לשאלות אלו. חלק רואים בהפרעת קשב בעיה גופנית-ביולוגית, כמו ליקוי כלשהו במוח או חוסר איזון כימי. אחרים רואים בה בעיקר סגנון נפשי ייחודי, עם חוזקות וחולשות משלו.
האמת היא שגם הגוף וגם הנפש קשורים להפרעה. כמו שאף אדם אינו רק גוף או רק נפש, גם ההפרעה אינה רק גופנית או רק נפשית. ההפרעה אינה רק עניין של "חוסר ריכוז", אלא אופן ייחודי בו הילד חווה ומעבד את הסובב אותו. הדבר קשור גם לגוף שלו וגם לנפש שלו, ולכן כדאי לקחת בחשבון את שני הצדדים:
מצד אחד, להכיר בכך שההפרעה נובעת מסיבות גופניות-ביולוגיות שנמצאות "בתוך" הילד, ולא רק משהו שהוא בחר או "גרם" לעצמו. זו המציאות הגופנית שלו, וצריך לקבל אותה כמו שהיא ללא אשמה או ביקורת. לטפל בהיבטים הגופניים דרך תרופות, תזונה ופעילות גופנית.
מצד שני, להכיר בנפשו הייחודית של הילד, בחוזקות שלו ובסגנון החשיבה והחוויה המיוחדים שבאים איתה. להגיע אליו ברגישות, להכיר את דפוסי החשיבה וההתנהגות שלו ולנסות להבין את עולמו. בד בבד לסייע לו לפתח כלים להתמודדות, סבלנות ואמפתיה כלפי עצמו וכלפי סביבתו.
אם אתם מרגישים ששני הצדדים הללו סותרים אחד את השני, וקשה לכם לשלב בין שניהם - מוזמנים להיכנס לעומק העניין במאמר הבא ולשכלל את הגישה שלכם ביחס לילד.
בעיית גוף ונפש
אחד מפלאי הקיום הוא החיבור בין גוף לנפש. מסתבר שהאופן שבו אנו מבינים את החיבור הזה, יכול להשפיע על דרך ההתמודדות שלנו ביום יום. המילה "גוף" בעברית משמעה לסגור, לצמצם (כמו להגיף תריסים). למילה נפש משמעות הפוכה, לפתוח, להתרחב (כמו צמח שמתפשט). 'אדם' אינו גוף לחוד ואינו נפש לחוד, הוא חיבור של שניהם יחד. חיבור זה, מעורר פליאה: כיצד הנפש והגוף - שהם כה שונים זה מזה, עובדים יחד בשיתוף פעולה? איך הופכת תופעה פיזית לחוויה תודעתית, ולהיפך? למשל, כיצד תופעה פיזית – שתיית יין, הופכת לתופעה נפשית – שמחה? כיצד רעב פיזי הופך לחוויה רגשית של תשוקה לאכול?
החוויה הרגשית של האדם היא שהגוף והנפש פועלים בהרמוניה, שהם 'אחד'. למשל, תחושת הרעב באה יחד עם הצורך הפיזי לאכול. הרצון לישון בא עם הצורך הפיזי לישון. כך מתבססת אצל האדם התחושה שהוא יחידה אחת. מנגד, כאשר מתבוננים באופני הפעולה של הגוף והנפש, נראה שהם שני דברים שונים לחלוטין. הגוף הוא חומר פיזי, שתופס מקום, ניתן למדוד אותו מבחוץ באופן ישיר (משקל, טמפרטורה, לחץ וכדומה). בגוף אין תודעה או בחירה, היות שהוא מופעל על ידי חוקי-טבע קבועים ומוגדרים מראש. הנפש לעומת זאת, שונה לחלוטין. היא לא תופסת מקום פיזי, והיא נמצאת ב'רשות היחיד'. המתבונן מבחוץ אינו יכול לדעת באופן ישיר מה בלב חבירו, רק האדם עצמו יכול לחוש/לדעת את עצמו מבפנים. בשונה מהגוף שמופעל ע"י חוקים ביולוגיים, החוויה הנפשית היא של בחירה חופשית שאינה מופעלת ע"י כח חיצוני.
האם הגוף והנפש הם "אחד" כפי שחווה האדם, הוא שהם "שניים" כפי שנראה בהיגיון?
הגישה החווייתית והגישה השכלית
הגישה החווייתית (מאחדת/מוניסטית) הולכת עם החוויה של האדם וטוענת שאין הבדל מהותי בין הגוף לנפש. מדובר בסף הכל בשני אופנים שבהם אדם תופס את המציאות. לשם המחשה, אפשר לתאר את הברק כהבזק של אור, או לתאר אותו כהתפרקות חשמלית. בפועל מדובר בדיוק באותו מצב, הוא רק מתואר מנקודות מבט שונות. דוגמה נוספת, כעס הוא תופעה שניתן להסתכל עליה מזווית ביולוגית (שינויים בדופק, לחץ דם וכו'), אך בו זמנית ניתן לראות אותו מזווית פסיכולוגית (רגש התקוממות ונקם).
גישה זו מסתדרת טוב עם החוויה הרגשית של האדם שחש שהוא "אחד", אבל היא יוצרת מתח עם ההיגיון שאינו יכול להתעלם מהעובדה שהגוף והנפש שונים מאוד. כדי ליישב את הסתירה הזו, מי שמחזיק בגישה הזו נאלץ לבחור צד: או שכל מה שקורה בנפש שלו הוא פיזי (רק שיש בעייה טכנית שאין כלים למדוד את זה), או שכל מה שקורה בנפש שלו הוא "רוחני" ולא קשור לחוקים פיזיקליים. זו גישה של או או.
הגישה השכלית (מפצלת/דואליסטית) הולכת עם ההיגיון וטוענת שיש הבדל מהותי בין הגוף לנפש. למרות שאלו שתי מערכות שונות, הן "מדברות" או מתואמות אחת עם השנייה בדרך שאינה ידועה לנו. דבר יכול להתחיל מהגוף ולהשפיע על הנפש – למשל שתיית יין שתשנה את מצב הרוח, ולחילופין משהו יכול להתחיל מהנפש ולהשפיע על הגוף – למשל מחשבות של פחד יכולות לגרום לדופק מהיר. מי שמחזיק בגישה הזו גם כן נאלץ לבחור צד: או שהדברים מתחילים מהגוף והם משפיעים על הנפש, או להיפך.
לדוגמה, כשנסתכל על ילד עם הפרעת קשב (ADHD), נראה שיש לו סגנון פסיכולוגי מסויים. למשל נטייה לרצות לקבל דברים מייד בלי לדחות סיפוקים. אם נבחר בגישה העגולה, נוכל לבחור רק הסבר אחד: או שהסגנון הפסיכולוגי שלו או משקף את טבע גופו, או שהוא משקף את טבע הנפש שלו. גם אם נבחר בגישה המרובעת נוכל לבחור רק הסבר אחד: או שהסגנון הפסיכולוגי שלו נוצר כתוצאה מהגוף שלו או כתוצאה מהנפש שלו. בשורה הסופית, גם הגישה העגולה וגם המרובעת הן גישות של "או או", ולכך יש השלכות.
השלכות מעשיות
אנשים שנוטים לעמדה ששמה את הגוף במוקד - יחפשו יותר פתרונות גופניים. גם כאשר הם יתנו מענה רגשי, הוא לא יופנה כלפי ההפרעה "עצמה" - כי היא משהו פיזי נטול תודעה לדעתם, אלא לרגשות המתעוררים כתוצאה ממנה. לעומת זאת, אנשים שנוטים לעמדה ששמה את הנפש במוקד - יחפשו יותר פתרונות נפשיים, כמו הדרכה של הילד, הכלה שלו, התאמת הסביבה אליו. גם כאשר הם יתנו מענה גופני, כמו טיפול תרופתי, הם עלולים לראות אותו כמי שבא "להנדס" את הילד בעזרת חומרים מדכאי חופש.
גישת "או או" מוליכה למבוי סתום[1]. לדוגמה, חוקרים ביקשו לבדוק כיצד העמדות כלפי ההפרעה משפיעה על היחס לאנשים עם ההפרעה. הם הציגו תיאור של ילד עם תסמינים של ההפרעה, והציגו "רקע" להסבר הקשיים של הילד. הם חילקו את משתתפי המחקר לשתי קבוצות, לקבוצה אחת הסבירו שההתנהגות נובעת מסיבות גופניות, ולקבוצה השנייה הסבירו שההתנהגות נובעת מסיבות נפשיות (סגנון החינוך של ההורים). הם מצאו שאנשים שקיבלו הסבר גופני, פחות האשימו את הילד עם ההפרעה, אבל גם היו עם פחות תקווה שהוא יוכל להשתפר. לעומת זאת אנשים שקיבלו הסבר נפשי, יותר האשימו את הילד על התנהגויותיו, אך גם הייתה להם יותר תקווה שהוא יוכל להשתפר. מסקנת החוקרים שזו "חרב פיפיות"...
ככל שהעמדה של האדם משוכללת ומורכבת יותר, הוא מתנהג בצורה יעילה יותר. לדוגמה, מחקר שהשווה בין אנשים שהבינו את ההפרעה רק כתופעה גופנית לאנשים שראו אותה כתופעה שנוצרת מיחסי גומלין של הגוף עם הסביבה. האנשים שהבינו את ההפרעה כדבר גופני גרידא, אמנם האשימו פחות את הילד, אך גם החזיקו פחות בתקווה לשינוי ושיפור. לעומת זאת, אנשים שהבינו את ההפרעה כנוצרת מיחסי גומלין עם הסביבה, גם האשימו פחות את הילד וגם האמינו יותר בשיפור וחשו פחות ריחוק חברתי מהילד.
האם ישנה דרך שלישית?
אציע גישה חדשה - גישת "גם וגם", אשר לדעתי כמה מחכמי ישראל נקטו בה. חכמים התייחסו לתופעת החיבור בין גוף לנפש. על חכמת הגוף תיקנו את ברכת "אשר יצר", ועל החלק הרוחני שבאדם תיקנו את "אלוקי נשמה". בין שתיהן נמצאת הברכה "ומפליא לעשות" אותה מסביר רבי משה איסרליש (הרמ"א) "שקושר דבר גשמי ברוחני". במילים אחרות, החיבור בין הרוחני לגשמי (ובדומה לכך גם בחלק הגשמי עצמו, בין גוף לנפש), הוא דבר פלא (דבר מכוסה) שאין אנו יכולים להבין אותו. היוונים שהיו בזמן חז"ל קראו לגוף "סומא" ולנפש "פסיכה". ייתכן שחכמים השתמשו במונחים אלה ברמיזה כדי להעביר תובנה עמוקה:
'נפש כי תחטא' תני רבי ישמעאל, משל למלך שהיה לו פרדס והיה בו בכורות (=תאנים שמיהרו להבשיל) נאות והושיב בו המלך שומרים, אחד חיגר (=פיסח) ואחד סומא, ואמר להן: הזהרו על בכורות הנאות האלו. לימים אמר חיגר לסומא בכורות נאות אני רואה בפרדס, אמר לו סומא הבא ונאכל. אמר לו חיגר וכי יכולני להלך? אמר סומא וכי רואה אני? רכב חיגר על גבי סומא ואכלו את הבכורות, והלכו וישבו להם איש במקומו. לימים נכנס המלך באותו פרדס אמר להן: היכן הם הבכורות הנאות? אמר לו סומא: אדוני המלך וכי רואה אני? אמר לו חיגר: אדוני המלך וכי יכול אני להלוך? אותו המלך שהיה פיקח מה עשה להן הרכיב חיגר על גבי סומא ... אמר להן כך עשיתך ואכלתם את הבכורות.
כך לעתיד לבוא הקב"ה אומר לנפש: מפני מה חטאת לפני? אמר לפניו רבון העולמים אני לא חטאתי, הגוף הוא שחטא. משעה שיצאתי ממנו כצפור טהורה פורחת באויר אני, מה חטאתי לפניך? אומר לגוף: מפני מה חטאת לפני? אמר לפניו רבון העולמים אני לא חטאתי נשמה היא שחטאה משעה שיצתה ממני, כאבן שהושלך על גבי קרקע אני נשלך, שמא חטאתי לפניך? מה הקב"ה עושה להן, מביא נשמה וזורקה בגוף ודן שניהם כאחד"[2].
המדרש עוסק בסוגייה רוחנית מובהקת, אך אני רוצה ללמוד ממנה גם על הצורה הגשמית של נפש האדם (המשתלשלת ממנה). במשל אנו רואים בצורה ברורה את הגישה המפצלת: הגוף אומר, 'אני עומד בפני עצמי' ומאחר שלבד אני לא יכול לעשות שום דבר – אני לא אחראי על מעשי. הנפש טוענת בדיוק את אותה טענה. התשובה של המלך אינה שוללת את הנחת היסוד המפצלת, היא רק מתייחסת לשיתוף הפעולה בניהם. "אמר להן כך עשיתך ואכלתם את הבכורות" – הוא מתייחס אליהם גם בלשון רבים וגם בלשון יחיד. המלך מסביר להם: אמנם אתם שונים, וכל אחד מכם לא יכול לפעול לבד, אבל היה זמן מסויים שפעלתם יחד. בחיבור הזה אני מתמקד. יש גוף נפרד, יש נפש נפרדת, ויש גופ-נפש שהוא אחד. מהו אותו "אחד"?
בשנת תשל"א הוציא הרב יוסף אברהם וולף את הספר "תורת הנפש באספקלריה תורנית" שנועד כדי שבנות הסמינר בבני ברק תוכלנה ללמוד פסיכולוגיה הנאמנה למקורות היהדות. הוא מספר שרב אחד "שאל מפי ר' יששכר דוב, האדמו"ר מבלז זצ"ל שאלה זאת: 'אלוקי נשמה שנתת בי'. מי הוא ה'אני' המדבר כאן? הנשמה היא נושא המשפט. הגוף הוא גוש עכור, שאין לו לא מחשבה ולא דיבור. מי הוא המדבר? אותה שאלה אפשר לשאול על החרוז, 'ועם רוחי גויתי'. מי הוא ה'אני', לא רוחי ולא גוויתי? יש מקום להשיב: ההרכבה. המיזוג של נשמה וגוף, הדבר שעליו נאמר, ה'מפליא לעשות', הוא האני" (עמוד רלו).
השלכות להתמודדות עם הפרעת קשב
ההבנה לפיה 'אדם' הוא ישות המורכבת מגופנפש[3], וחיבור זה הוא "פלא" שלא ניתן להבנה - מעביר את המיקוד מהשאלה מה "יש" במציאות המורכבת הזו, לשאלה אחרת: "מה צריך לעשות במציאות הזו". זוהי גישה פרגמטית[4] שמתעניינת יותר בשאלה איזו הסתכלות על המציאות תכוון אותנו לחיים נכונים יותר.
על פי גישה זו, יש לקחת את נקודת האמת שיש בכל אחת מהגישות – המפצלת והמאחדת, למרות ההבדלים העמוקים שבניהן. כל אחת מהן מתארת היבט מסויים וכל אחת יכולה גם יכולה להועיל בהקשר מסויים. לכן השאלה אינה מי מהגישות צודקת, אלא באיזה נושא כל אחת מהגישות יכולה לסייע יותר.
ההתמקדות בשאלה הפרקטית מאפשרת להחזיק יחד שתי תפיסות הפוכות ולהנות מהיתרונות של שתיהן:
- לעניין טיפול תרופתי להתייחס להפרעה כאלה תופעה גופנית – לעודד פעילות גופנית/תזונה בריאה, לקחת טיפול תרופתי בהתאם להמלצת רופא. מצד שני, לא בהכרח לחתור למינון גבוה מידי, אלא להשאיר בידי האדם מקום להתאמץ ולפתח יכולות.
- לעניין הקשר עם הילד להתייחס אליה כאל סגנון נפשי מיוחד – לנסות להבין איך "עובד הראש שלו", להכיר בסגנון המיוחד שלו ולא לראות אותו כ"תקלה מהלכת" ולנסות לשנות את האופי שלו.
- לעניין אשמה (עבר) להתייחס אליה כאל תופעה גופנית שהילד אינו אשם בתוצאות שלה, הוא נולד כך וכנראה שבדרך כלל הבסיס של ההפרעה אינו חולף (אנשים לומדים איך להצליח עם זאת).
- לעניין אחריות (עתיד) להתייחס אליה כאל תופעה נפשית שאדם יכול למצוא דרכים לשכלל את היכולות שלו, או לנתב את עצמו למקומות שבהם הסגנון שלו מהווה יתרון ויכול לקבל ביטוי חיובי.
הגישה המשלבת מאפשרת לקחת חלק מהאחריות מעל כתפי ההורים ולהכיר בבסיס הביולוגי של ההפרעה, אך גם נותנת להורים תקווה ותחושת שליטה שבכל זאת יש כלים לסייע ולהתאים את הסביבה. היא לא דורשת "להחליט" בין הגוף לנפש, אלא מאפשרת גמישות במעבר בין הגישות לפי העניין - בכך היא מדמה את המורכבות האנושית האמיתית, שבה גוף ונפש משפיעים זה על זה באופנים שונים. גישה זו מאפשרת הבנה מעמיקה יותר של ההתמודדות. היא מאפשרת להתמקד בהיבט הרלוונטי לכל מצב, בין אם זה הצד הגופני (טיפול תרופתי למשל) או הנפשי (התאמת הסביבה), כך ישנן יותר דרכי התמודדות. מנגד לפעמים עלול להיות קושי להבין את המורכבות של השילוב, או קושי להחליט איזו גישה (גופנית או נפשית) רלוונטית יותר במצב נתון. לכן יש צורך שההורים והילד ילמדו את הנושא לעומק, לצד תרגול והטמעה.
בסיכום, הגישה המשלבת מאפשרת להפיק את המרב מכל צד - גם להכיר באופי הגופני של ההפרעה וגם בהיבט הנפשי שלה, לראות את היתרונות והאתגרים שבכל צד, ובכך למצוא דרכי התמודדות יעילות. מגישה זו יוצאת שורה של המלצות מעשיות ליישום בחיי היום יום, אותם ניתן לתרגל וליישם בתכנית מצליחים.
[1] ישנה ביקורת על כך שאנשי רפואה העוסקים בבריאות הנפש ואנשי בריאות הנפש, אינם מלבנים מספיק את גישתם ביחס לסוגיית יחסי גוף-נפש. לגישה שבה מחזיקים ביחס לסוגייה זו יש השפעה גם על האופן שבו אנשי מקצוע מטפלים באנשים עם ההפרעה. למשל, להתרכז יותר מידי בטיפול תרופתי ופחות מידי "טיפול בדיבור" (פסיכותרפיה). לחילופין, להאמין שאי אפשר לתת "טיפול בדיבור" להפרעה עצמה – רק למצוקות הרגשיות שנוצרות כתוצאה מההתמודדות איתה. מחקרים מצאו שיעילות הטיפול בהפרעת קשב נמוכה יותר בהשוואה לטיפול בבעיות רגשיות אחרות. לעניות דעתי ייתכן שהסיבה לכך נעוצה בגישה הטיפולית להפרעה. דוגמה ממחישה לכך ניתן לראות במחקר שסקר 221 מאמרים העוסקים בטיפול בהפרעת קשב, ובחן קשת רחבה של טיפולים. מסקנתו שרוב גישות הטיפול מבוססות על פרדיגמה אחת לפיה ישנו ליקוי גופני שמוליך לאתגרים בתפקוד קוגניטיבי, שליטה התנהגותית וניהול ויסות עצמי. החוקרים מציינים כי יש מקום לפיתוח גישות נוספות להבנת ההפרעה והטיפול בה.
[2] ויקרא רבה, ד, וסנהדרין, צא. חיגר הוא פיסח (רש"י סנהדרין, קו). בזוהר חדש (רות, לט) משתמש במשל זה כדי להסביר את הפסוק "אך בשרו עליו יכאב ונפשו עליו תאבל" (איוב יד, כב): "דהשתתפו ביחד. משל למה הדבר דומה למלכא דמינה בגינתא דיליה תרין שומרין, האחד פיסח והאחד סומא... רכב הפיסח על הסומא".
[3] "האדם החי, שהוא מחובר מגוף ונפש". רמב"ם, יסודי התורה, פרק א הלכה י. וכן בהקדמת חובות הלבבות.
[4] הרעיון לפיו יש מקום לשני הפכים, מופיע במקורות רבים. למשל, "שלוש שנים נחלקו בית-שמאי ובית-הלל: הללו אומרים הלכה כמותנו, והללו אומרים הלכה כמותנו. יצתה בת קול ואמרה אלו ואלו דברי אלקים חיים הן" (עירובין, יג). שתי דעות הפוכות צודקות, כי כל אחת מהן אמת לעניין משהו מסויים. למשל, תלמידי בית שמאי צריכים לנהוג כפי בית שמאי, זו האמת עבורם. יש לכך השלכה מעשית, גם עבור תלמידי בית הלל: הכלים של בית שמאי כשרים גם עבורם, למרות שבוודאות בישלו בהם משהו שהוא טרף לפי דעתם (רמ"א, יו"ד, ס"ד). אחת הדרכים להבין זאת היא דרך העיקרון האמור: ה"אמת" היא מה שצריך לעשות (עפ"י ריטב"א שם).
