מהאתר הנ"ל:
האם להסיר את הנבוס?
השאלה באם להסיר נבוס או לא מלווה תדיר את ההורים לילדי הנבוס. ההחלטה על ההסרה אינה פשוטה וחשוב לטעמנו, כי היא תוכרע לאחר קבלת מידע מקיף ככל האפשר: על מדדי הנבוס עצמו (גודל, עובי, מיקום וכמות לווינים), הסכנות הכרוכות, מניעת סכנות אחרות, השפעות פסיכולוגיות וכן רצונו ומצבו הפרטני של הילד. כל ילד הוא שונה, כל משפחה היא שונה, כל נבוס הוא שונה ולכן ההחלטה שתקבלו היא הייחודית לכם. בחלק זה נשתדל לתת לכם מידע על יתרונות וחסרונות ההסרה באופן כללי, תיאור שיטות ההסרה הידועות לנו, יתרונות וחסרונות של כל אחת מהן, וכן טיפים מנסיונינו. כל החלטה שתקבלו היא הטובה ביותר מבחינתכם אנחנו כאן על מנת לתת לכם את הכלים הבסיסיים. המידע שמופיע אינו תחליף לייעוץ רפואי - חשוב מאוד להתייעץ עם כירורג פלסטי על מנת להגיע להחלטה הסופית- הוא זה שיבדוק את ילדיכם ויציע את השיטה הייחודית לו.
ניהול ההחלטה באם להסיר את הנבוס צריך:להתבסס על הנושאים הבאים: מימד בריאותי, מימד אסטתי ודרכי ההסרה
ניהול ההחלטה באם להסיר על רקע בריאותי:
רקע - תופעות בריאותיות הנגרמות עקב הנבוס:
- מיעוט המטופלים עם נבוס גדול יפתחו מלנומה. ע"פ הספרות, מכל 100 איש עם נבוס גדול 1-10% יפתחו מלנומה, כאשר ההערכה הינה שכ- 2% מהמלנומות יתפחו בעור. ברוב המקרים יהיה זה במהלך 10 השנים הראשונות.
- נבוס נחשב כתם לידה אם מופיע בשנתיים הראשונות לחיים. 6% מהאנשים נושאים כתמי לידה מסוגים שונים. הסיבות לניתוח הן רפואיות ואסתטיות. הסיכון למלנומה קשור לגודל הנבוס. הסיכון למלנומה מתחת לגיל 10 הוא 1:200,000 ולכן הצורך בטיפול בכתמים קטנים בגיל צעיר הוא קטן.
- מלנומה יכולה להיות בכל מקום בנבוס.
- המלנומה שמופיעה בשומות גדולות לרוב מתפתחת בעומק העור ולכן קשה לאבחון מוקדם באמצעות הסתכלות, ויותר סביר שתאובחן כגוש חדש במישוש הנבוס.
- במטופלים עם שומה גדולה יש סיכון למעורבות מערכת העצבים המרכזית בשל ריבוי מלנוציטים מקומי.
מה משפיע על הסיכון למלנומה?
- גודלו של הנבוס - הגודל של הנבוס משפיע. ככל שגודל הנבוס גדול יותר אזי הסיכון רב יותר. 40-60 סנטימטר מכילים את הסיכון הרב ביותר.
- מיקומו של הנבוס - בעבר חשבו שמיקומו של הנבוס משפיע על הסיכון אך לאחרונה התברר שאין קשר למיקום.
- מספר הלווינים - ככל שיש יותר לווינים הסיכון גדול יותר.
גודל הנבוס מיקום הנבוס כמות הלויינים
סיכון למנלומה (MN) ככל שיותר גדול, הסיכון עולה בעבר דווח כי נבוס בגב בסיכון גבוה יותר, אך כעט פחות בטוחים. לא משפיע
- מניעת מלנומה:
הקשר בין הסרת נבוס למניעת מלנומה בנוי על מערכת אמונות (עקב הטייה מחקרית,bias, משום שנבוסים הניתנים להסרה ברובם גם חמורים פחות) , אך ישנה חשיבה החלטית וcommon sense כי אם מסירים את הנבוס הסיכוי למלנומה פוחת.
רק 2% (בניגוד ל7.5% ללא הסרה) מכלל האוכלוסיה פיתחו מלנומה לאחר ההסרה. 0.3% מבין אלו שהסירו לחלוטין את הנבוס הגדול חלו במלנומה.במקרים אלו המלנומה התפתחה כנראה משרידים עמוקים יותר (כגון בשריר) של הנבוס שלא הוסרו בניתוח.
ניהול ההחלטה באם להסיר על רקע אסטטי:
הנבוס נראה שונה מהעור הרגיל במרקם ובצבע, ולכן ישנו גם מימד אסטתי. ניתן לרוב לטפל בנושא האסתטי ולהסיר את הנבוס, אך כתוצאה מכך עלולות להיווצר צלקות וגם להן יש מימד אסטתי. העור של הנבוס גדל עם הגוף ולכן ברוב המקרים ככל שהילד גדל הנבוס מתבהר יחסית לצבעו בעת הלידה.
באתר האב האמריקאי
Nevus Outreach מופיע שאלון מקיף בנוגע לנבוס. מאות נרשמים לאתר בעלי נבוס (או הורים לבעלי נבוס) מילאו את השאלון.על בסיס תשובותיהם ניתן ללמוד על פופולאריות ההסרה, שיטות ההסרה, השפעות פסיכולוגיות ועוד.שזרנו את ממצאי השאלון (כפי שהוצגו בוועידת גרמניה במאי 2011) לאורך המידע כאן.
בתשאול של אלו שהסירו את הנבוס לגבי עדיפות לנבוס או לצלקת כתוצאה מהסרת הנבוס נמצא כי 76% ממסירי הנבוס מעדיפים את הצלקת על הנבוס (24% מתחרטים על ההסרה). 79% ממעדיפי הצלקת חשים שצלקת הנה מקובלת יותר חברתית => הסרה עדיפה עקב סיבות קוסמטיות בקרב הפציינטים.
רוב הרופאים שנשאלו שאלה זו בהקשר לתוצאות ההסרה ,גרסו כי התוצאות נעות על רצף בין בעייתיות לטובות- 73% ,ורק מעל רבע - 27% ,אמרו כי התוצאות טובות.
ניהול ההחלטה בהתאם לדרכי הטיפול והסרה:
אופציות לטיפול בנבוס:
- מעקב ללא ניתוח – לא כל הנבוסים ניתנים להסרה בניתוח
- הסרה כירורגית באמצעות שימוש במרחיבי רקמה
- לייזר וגירוד
- השתלת עור
- עור מלאכותי ותחליפי עור
- צמצום עור הנבוס על ידי מתיחה (ללא מרחיבי רקמה)
לגבי לווינים (נקודות חן גדולות) – ניתן גם להסיר למרות שאין עדויות כתובות על רגישות מוגברת למלנומה, הסיבות לניתוח הן בעיקר אסתטיות וניתן לדחות להחלטה של הילד.
הסרה כירורגית: עקרונות מנחים
כפי שנוכחנו קודם לכן, הנבוס מורכב מתאי מלנוציטים ותאי אב מלנוציטיים, המצויים במספר רב של מקומות על העור, בהם הם לא אמורים להמצא באופן רגיל. ככל שהנבוס יותר נרחב הוא יטה להיות יותר גושי (לא אחיד) ויותר שעיר, וכן הוא יגיע עמוק יותר לשכבות העור התחתונות. התאים יכולים להשתרע לכל עובי שכבת הדרמיס, ואפילו להגיע לשכבת השומן התת עורי, ועד לשכבת הרצועה שמתחת לשומן. הם לא חודרים לשרירים שמתחת לשכבת הרצועה.
כדי להסיר נבוס גדול באופן מלא נצטרך בדרך כלל להסיר את כל שכבות העור, כולל השומן התת עורי. יש לזכור, שרק חלק קטן מהתאים שבנבוס מייצרים פיגמנט באופן פעיל, ואלו יהיו ממוקמים קרוב יותר לפני השטח, ישירות מתחת לאפידרמיס
הסרה כירורגית בעומק מלא תגרום לאבדן של כל מקורות תאי שכבת הבסיס באיזור שהוסר, ולכן המקור היחיד של תאים כאלו, שיתחילו ריפוי של המקום, יהיה מקצוות הפצע (השטח שהוסר). ריפוי מהקצוות של פצע בעומק מלא יכול לקחת כל כך הרבה זמן, שזיהומים וסיבוכים נוספים עלולים לקרות בזמן זה, ואיכות העור החדש שיווצר תהיה נמוכה, גם אם האדם ישרוד את הסיבוכים.
זו הסיבה, שהסרה בעומק מלא של עור דורשת סגירה של הפצע, על ידי קירוב הקצוות אחד אל השני או על ידי השתלת עור, שנלקח מאזור אחר.
הסרה כירורגית בעומק חלקי (כלומר לא את כל 8 השכבות של העור), מצד שני, הריפוי יהיה מהיר יחסית עקב זקיקי שיער ובלוטות זיעה שישארו וייצרו תאי בסיס לכיסוי האיזור הפגוע. בדרך זו מתרפאת שריטה למשל.
הסרת הנבוס עם כל שכבות העור - כדי להסיר את כל תאי המלנוציט בנבוס חייבים בהכרח לכרות את הנבוס על ידי הליך כירורגי (ניתוח), כפי שהוגדר למעלה. הליך כזה יסיר את תאי הפיגמנט את השיער הרב והעור הבלתי אחיד בבת אחת. עם זאת מחויב יהיה לסגור את חסר העור שנגרם על ידי הכריתה בדרך כלשהי. כיצד ניתן לסגור שטח גדול שכזה? על כך נצטרך להרחיב עוד קצת.
הסרה של כל שכבות העור היא הדרך הבטוחה ביותר להסיר נבוס, והיא פשוטה יחסית כדי להסיר נגעים קטנים, שבהם ניתן לתפור את קצות הפצע. אם הנבוס גדול מדי מכדי שאפשר יהיה להסיר אותו בפעם אחת, אפשר לעיתים להסיר אותו בשני שלבים, הליך שנקרא הסרה סדרתית.
אם הנבוס גדול ונרחב אף יותר מכך, הסרתו תשאיר חסר עור שלא יוכל להיות מתוקן מיידית על ידי תפרים. חסר עור כזה יכול להסגר באחת משלש דרכים (או שילוב שלהן): השתלת עור, כיסוי בעור סמוך על ידי סיבוב או מרחיבי רקמה (אקספנדרים).
בכל שיטה שנבחרת לסגירת חסר העור, כשמסירים נבוס, יהיו סיכונים של פיגמנטציה שמופיעה בקצוות של מקום ההסרה.
השתלת עור
יתרונות : מהיר, יכול לכסות אזורים נרחבים של נבוס
חסרונות: שתל עור דק,שינוי במרקם באזור המושתל,ריפוי האזור התורם והנתרם, צלקות ובעת הגדילה השתל לא יגדל בפרופורציה לגדילת הילד.
השיטה המהירה ביותר של תיקון חסר עור נרחב היא בעזרת השתלת עור. רוב השתלות העור הן של עובי חלקי ונלקחות ממקום "תורם" עור בגוף, בדרך כלל מהירך. אחרי שהאתר התורם נרפא, יתכן שיישארו בו שינויים בפיגמנטציה וצלקות. כשהשתל מונח ברווח שנשאר אחרי שהוסר הנבוס הוא ירפא אבל יהיה הפסד של נפח בגלל שהנבוס העבה הוחלף בשתל עור דק מאד. בנוסף, פני השטח במקום השתלה יראו מצולקים, כמו כוויה. השטח המושתל יהיה ללא שיער וקצת מבריק, וניסיון מראה שהופעה של נקודות פיגמנט היא כמעט ללא שינוי. השתל לא יגדל בפרופורציה לגדילה של הילד. הדבר עלול לגרום בעיות אם השתל חוצה מפרקים, מפני שהתנועתיות של המפרק תפגע. ניתן לתקן זאת על ידי ניתוח חוזר להכנסת שתל נוסף, אבל עדיף להמנע משתל מעל מפרק אם ניתן.
אפשר להשתמש בהשתלת עור כדי להסיר אזורים גדולים מאד של נבוס, הבעיה היא שבכל פעם יש חלק קטן מדי של עור תקין פנוי להשתלה כדי לתקן יותר משטח קטן בכל פעם.
ניתן להשתיל שתל עור בעובי מלא במקרים מסויימים. מקרים אלו נותנים תוצאה טובה מאד אבל אם יכולים להתבצע על שטח קטן בלבד, אחרת האתר התורם לא יתרפא. השתלות כאלו ישמרו למקומות חשובים במיוחד, בדרך כלל פנים. השתלות קטנות בעובי מלא נלקחות מאזור אחורי האוזן או המפשעה, שם ניתן לתפור את העור ולקבל צלקת ישרה. לפעמים שטחים גדולים יותר נלקחים, במקרה זה האתר התורם יצטרך להיסגר על ידי השתלה בעובי עור חלקי ממקום אחר.
הבעיה המרכזית עם השתלות היא שהן לא תמיד מצליחות כפי שניתן היה לצפות, והתוצאה האסתטית הסופית תהיה לא משביעת רצון.אפילו כשהן מצליחות, השתלות עור של עובי עור חלקי לא יראו תוצאה מקסימאלית.
הרחבת רקמות (אקספנדרים)
יתרונות:
- הנבוס מוחלף בעור דומה מאוד , כך שה"תורם" וה"נתרם" הנם בעלי צבע וטקסטורה דומים. העור גדל עם הילד
- הניתוחים לרוב מתחילים בסביבות גיל שנה כך שגופו של הילד מתחזק עד אליהם
- הדימום במהלך הניתוח הנו לרוב לא רב
- התוצאה האסטטית טובה לאין שיעור מהשתלת העור
חסרונות:
- זיהומים – הסיבוך הנפוץ ביותר, ניתן לטפל באנטיביוטיקה לרוב ורצוי שלא לבצע את הניתוח להכנסת האקספנדרים כאשר ישנו ווירוס\ חיידק בגוף כמו כן רצוי להקטין מגע של הילד עם ילדים אחרים חולים בתקופת האקספנדרים.
- כשל ב אקספנדרים – נדיר למדי, ניתן להחליף מרחיב פגום ולהמשיך בהרחבה.
- חשיפת האקספנדר – גם כאן ניתן להקדים את הניתוח ולהשיג תוצאות טובות.
- אי איחוי מלא בניתוח –ניתן לרוב לטיפול באמצעות פלסטרים מיוחדים
- לקות - לרוב אך משתפרות עם הזמן באמצעות שינוי טבעי בצבע ובמרקם
- השפעות פסיכולוגיות – לאחר כחודש ניתן להבחין באקספנדרים מבעד לבגדים. ניתן להסתירם, במיוחד בעונת החורף אך חשוב להכין את הילדים במישור הפסיכולוגי
- כאב – בעיקר אחרי הניתוח (לרוב בשלושת הימים הראשונים לאחר הניתוח)
ניתוח באמצעות מרחיבי רקמה (נקראים גם אקספנדרים או "בלונים" בשפה עממית):
על פי הידוע לנו, טיפול ההסרה הנפוץ ביותר כיום הוא עם מרחיבי רקמות (אקספנדרים).
מהם שלבי הניתוח
ניתוחי האקספנדרים מתחילים בסביבות גיל שנה, בהתאם להמלצת הרופא המנתח ומיקום הנבוס (נבוסים בראש ניתן להסיר לרוב פני גיל שנה) הניתוחים לרוב מוגדרים בסבבים כאשר הניתוח הראשון בסבב הנו ההכנסה של האקספנדרים והשני בסבב הנו ההוצאה שלהם.
הרחבת רקמה היא טכניקה שבה האיזור של העור התקין, המיועד לסגירת הנגע, נמתח על מנת ליצור עור תקין נוסף, על ידי מתיחה של העור התקין הקרוב לנגע לפני ההליך הכירורגי של הוצאת הנבוס. העור שעבר מתיחה הוא למעשה עור בעל עובי מלא, ויש לו גם חלק משכבת השומן מתחתיו, וישארו לו צבע וטקסטורה מתאימים לאיזור אותו הוא יכסה לבסוף . בדרך כלל מתיחה כזו מושגת על פני מספר שבועות. האקספנדר הוא למעשה "בלון" תת עורי המושתל בין העור לשריר.
את המותחן מנפחים אחת לשבוע לרוב על ידי החדרת נוזל בשסתום האקפסנדר. דמיינו בטן של אישה הריונית שבכל פעם מתנפחת קצת ועור הבטן נמתח עמה. לאחר הלידה ישנו עור עודף בבטן. לכך ניתן לדמות את ניתוחי האקספנדרים שהנם מרחיבים את השטח של העור ללא נבוס.
את האקספנדרים שמים לרוב במפגש בין העור הבריא לנבוס כך שהעור הבריא נמתח.
השלב הראשון הוא שלב הכנסת בלוני סיליקון (מותחני רקמה) מתחת לעור בהרדמה מלאה. הבלון מחובר על ידי צינורית קטנה ל פתח מילוי קטן (כפתור). הכפתור ממוקם אף הוא מתחת לעור, וניתן למלא את הבלון על ידי הזרקת כמויות קטנות של תמיסת סליין (תמיסת מי מלח בריכוז 0.9%) כל כמה ימים.הזרקת התמיסה יכולה להעשות על ידי הרופא, אחות או ההורים עצמם. בדרך כלל לוקח 8-12 שבועות למלא בלון בצורה מספיקה. הסרת הנבוס יכולה להתרחש כאשר הבלון גדול דיו, במהלך ניתוח הסרת הנבוס מוסר הבלון מהגוף, נמתח העור הבריא על חשבון הנבוס ו ועור הנבוס מוצא. בשני הניתוחים מניחים נקזים הניתנים לתפעול על ידי ההורים והנםמצויים בגוף כשלושה ימים. בשני הניתוחים יש צורך בהחלפת תחבושות הניתנת לביצוע על ידי ההורים.
טכניקה זו מתאימה למקומות מסויימים בגוף. משתמשים בה כברירה ראשונה לאיזור הראש והצוואר, פעמים רבות גם לאיזור מרכז הגוף. פחות משתמשים בה לאיזורים של הגפיים. המומחיות היא למתוח את האיזור הנכון של העור ואז להשתמש בו להחליף את איזור הנבוס עם מינימום של צלקות. לעיתים, אם הנבוס גדול, נדרשים להשתמש בשניים או שלושה מרחיבי רקמה באותה פעם. יתכן גם שיהיה צריך לחזור על כל התהליך יותר מפעם אחת.
הנפיחות שגורם הבלון, כל עוד הוא בתוך הגוף, יכולה להוות בעיה אסתטית במבוגרים ובילדים, אבל נדיר שהדבר יפריע לילדים צעירים.
יש סיכון קטן, אך אמיתי שהעור על הבלון יזדהם, בדרך כלל מצב כזה מחייב הוצאה של הבלון. לעיתים המתיחה גדולה יותר ממה שהעור מסוגל לשאת, והעור עלול להיקרע.
במקום שבו לא צריך הרבה עור לכיסוי הנגע, המתיחה יכולה להיעשות במהירות בזמן הניתוח עצמו (בנגעים קטנים).
סיבוב והטיה של עור מתוח – סיבוב עור מתוח הוא אזור שבו עור בעובי מלא מוזז, יחד עם כלי הדם המזינים אותו, כשהם עדיין מחוברים, לכיסוי איזור נגוע קרוב. קשה לתאר במדויק כיצד הדבר נעשה, אבל במקומות מסויימים יכולים להשתמש בשיטה של סיבוב והטיה של העור העודף לכיסוי נבוס סמוך.
אפשר גם להשתמש בטכניקה של העברת עור עודף למקום אחר, בטכניקה זו מעבירים את העור כולו, כולל שכבת השומן לכסות על נבוס במקום אחר בגוף, ומחברים את כלי הדם המזינים את קטע עור זה מחדש, במקום החדש בו מניחים את העור הבריא. זהי שיטה שנקראת מתלה עור חופשי- FREE FLAP
היתרון הגדול של טכניקות אלו, על פני השתלת עור, הוא האיכות המעולה של תוצאות העברת העור במקומו החדש, לעיתים טכניקה זו יכולה לחסוך מותחני רקמה נוספים וניפוחים נוספים.
טכניקות שונות להסרה חלקי ("שטחית") של הנבוס:
יתרונות:
חסרונות אפשריים:
- פיגמנטציה חדשה בקצוות העור
- פצעונים באזור המטופל
- ההסרה הנה שטחית
- שעירות
- הצטלקות
- ביצוע בשבועות הראשונים לחיים לרוב אפקטיבי יותר אך הגוף עדין אינו חזק דיו
- זיהומים כולל זיהום העלול לגרום הרעלת דם
שיטות להסרה בלייזר:
- Dermabration - השיטה המסורתית ביותר להסרה חלקית - קילוף של חלק משכבות העור
- גילוח - שכבה דקה של העור מוסרת עם להב מיוחד שנקרא dermatome –
- מגרד - מכשיר הדומה לכפית קטנה מאוד עם קצה מחודד, אשר ניתן להשתמש בה כדי לגרוף את פיסות העור.
- כימיקלים כגון חומצה אצטית Trichloro, - היוצרות מצב המדמה "שריפה" של פני השטח של העור (פילינג כימי)
- לייזר - "התחדשות" (Resurfacing) כיום, זהו המכשיר הפופולרי ביותר להסרה שטחית של העור.(במיוחד כזה המבוסס של פחמן דו חמצני) כמו dermabrasion ו מגרד, לייזרים מאפשרים שליטה על עומקה של ההסרה, אשר משתנה בחלקים שונים של הנבוס. יתרונם בגרימת דימום פחות יותר מאשר יתר השיטות של ההסרה השטחית. מטופלים ברחבי העולם העידו כי התהליך כואב עד לכמה ימים לאחר מכן.
התוצאות של הסרה שטחית משתנות מאוד וקשה לנבא אותן טרם הניתוח. האזור המטופל עשוי להיראות טוב בתחילה, אבל בהמשך עלולה להיווצר פיגמנטציה חדשה בקצוות,הדומה למרקם של נבוס וכן פצעונים באזור המטופל. חיסרונות נוספים הנם שההסרה הנה שטחית וכן שעירות (משום שזקיקי השיער אינם מוסרים). בעיה נוספת שיכולה להיווצר הנה צלקות. יש אמונה רווחת כי ההצלחה של סוג זה של ההליך תלויה במשך זמן ביצועו וחלק מהעוסקים בכך ממליצים לבצע זאת בשבועות הראשונים לחיים.ביצוע בשלב זה עלול להיות מסוכן לרך הנולד הן בהיבט של הגוף שעדין אינו חזק דיו והן בהיבט של זיהומים. עם זאת, שישנו פקפוק מתגבר בערכן של טכניקות אלה. במקרים רבים, בטווח הרחוק, העור הולך ומקבל מרקם בעל פיגמנטציה רבה וכן ישנן תופעות לא רצויות : סיכון לזיהומים כולל זיהום העלול לגרום הרעלת דם, במיוחד בקרב צעירים מאוד. כל דרגת זיהום עלולה לעכב את הריפוי ,וכמו כן, איבוד דם במהלך הניתוח עשוי משמעותי ומסוכן,בייחוד בגיל צעיר. סוגים שונים של לייזרים מפותחים תדיר. עם זאת, עד כה אף אחד מסוגי לייזר זמינים כעת לא הצליח לספק תוצאות עקביות במונחים של שיפור המראה של CMNs. סביר להניח כי בעתיד יפותחו לייזרים חדשים יעלים יותר.
אתם מוזמנים למלא את
השאלון המופיע באתר האב האמריקאי ולעזור גם אתם לקוראים הבאים.
המידע נערך ותוקף ע"י ד"ר אלכס מרגוליס - מנהל היחידה לכירורגיה פלסטית בילדים וכירורגיה קרניופציאלית בביה"ח הדסה עין כרם
דרוש מידע כתם לידה בפנים
הנושאים החמים
