את הפוסט הזה אני כותבת לבקשת מערכת אתר פרוג, מהבית שלי בברלין.

הייתי אחות צעירה במחלקת ילדים באחד מבתי החולים בישראל.

כמו כל אחות נרגשת, חדשה במשרתה, הגעתי בכל בוקר למחלקה כשאני מלאת רצון טוב לחולל ניסים ונפלאות בילדים המתוקים ששוכבים במיטות בית החולים. לחלקם כבר יבשו הדמעות, לחלקם עוד לא רואים את הסוף הטוב, אבל התקווה תמיד קיימת. ובשבילה בדיוק – אני כאן.

בכל יום הייתי עוברת בין מיטות הילדים הסובלים, מודדת חום, מסדרת עירוי, נותנת תרופה על פי המרשם הקבוע. מחייכת אל המשפחות, מחבקת את הילדים ושרה להם שירים של תקווה.

עד שיום אחד...

נורא,

ובמבט לאחור – היום ששינה את חייה של הרפואה בישראל... קרה המקרה עליו אני מתוודה כעת, בדמעות.

באחת המשמרות שלי, נגשתי אל אחד הילדים – צבי, המוכר לי כבר מספר חודשים במחלקה. צבי (שם בדוי) הוא ילד מתוק וחכם, ששאלותיו עולות על כל דמיון ומעידות על השכל המפותח הנמצא בגוף החלש והיגע.

הוריו של צבי סבבו אותו בלי הפסקה. יצא לנו לדבר הרבה והרגשתי ממש שליחות לטפל בו, ואהבה שמתפתחת מיום ליום.

צבי הפך להיות אחד הילדים הכי אהובים עלי במחלקה. הן בגלל המצב הרפואי המורכב שדרש את שרותיי ואת מסירותי יותר ויותר, והן בגלל האופי הכל כך מתוק וחכם שלו, שהיה מודע היטב למצבו, ושאל וביקש להבין ואף הפך לשותף פעיל בטיפול בו.

באותה משמרת, נכנסתי לחדרו של צבי לתת לו את התרופה הקבועה, שמשפיעה על תפקוד הלב שלו. כמו שאתם מבינים – המצב של הילד היה מאוד לא יציב באותם ימים.

אלא שעשיתי טעות נוראית במתן התרופה לצבי. הטעות נעשתה בגלל העובדה שלא הסתכלתי ממש טוב על השם של התרופה. הבלבול היה בין שני בקבוקונים שנראו בדיוק אותו דבר, רק הכיתוב שנמצא על המדבקה שעליהם טיפה שונה.

שני הבקבוקים היו מונחים במגירות קרובות ושניהם בשימוש יומיומי.

הזרקתי לצבי ממש קצת (פחות מחצי הכמות), וזה הספיק לי כדי להבחין שמשהו לא בסדר איתו. מיידית קראתי לצוות הנדרש.

הדופק של צבי ירד והוא היה במצב קריטי.

ועדיין לא ידעתי שבגללי כל הסער.

מיד בוצעה פעולת החייאה, אשר עברה מהר ובשלום (הלב שלו חזר לתפקד כרגיל – דופק סדיר, והוא נשם לבד).

כיוון שהייתי האחות הצעירה ביותר במחלקה, יצאתי מהחדר של המטופל בהוראת הצוות הרפואי. גם את האבא והאמא הוציאו. כשיצאנו מהחדר אמרו שחזר הדופק...

אני, בינתיים, המשכתי להשגיח על שאר המחלקה בעוד כל הרופאים עוטים על צבי הקטן ומנסים לייצב את מצבו, שהיה בין שמיים לארץ.

לא היה לי שום מושג מה קרה לילד ובעקבות מה הוא נכנס למצב מצוקתי שכזה. הלב שלי לא היה רגוע, זה ילד שאני אוהבת! מטופל שלי! שאני מכירה אותו ואת הוריו לא מעט זמן....

לאחר ההחייאה שמענו את צבי צועק, והבנו שהוא נושם בכוחות עצמו. ואז יצאה האחות האחראית ואמרה שהיא מצאה את הבקבוק הלא נכון, ואמרה שכנראה נתתי לצבי תרופה שיכלה להרוג אותו במקום...

עשיתי חושבין וקלטתי שזה באמת הגיוני, וזו ההשלכה של התרופה הזו. המשכתי לתפקד, ואז הראש התחיל לעבד נתונים...

האחיות יצאו והעלו את צבי לטיפול נמרץ (כחלק מהנוהל לאחר החייאה). הרופא יצא ואמר שהם בבירורים על התקרית.

חשוב לי לציין, כי לא הצליחו לראות בכלל את ההשלכה של התרופה בבדיקות הדם, כי ההזרקה הייתה ישר ללב... אתם יכולים להבין מכך, באיזה מצב קטסטרופלי הילד היה באותה שעה.

עליתי לחדר האחיות והתחלתי לבכות – איך בטעות של שניה יכולתי להרוג את צבי... שזה הדבר האחרון שאני רוצה.

ההרגשה הייתה נוראית. האחיות של המחלקה נכנסו לחדר, חיבקו אותי ואמרו שהילד בסדר, ודבר כזה עלול לקרות לכל אחת. מה שהעסיק אותי באותם רגעים, היה העוצמה והכוח של התפקיד, שטעות קטנה יכולה לקחת חיי אדם.

הייתי בהתקף בכי נוראי במשך שעה שלימה. הגיעה ועדת חקירה והתחילו לתחקר את האירוע.

אמרתי להם שעשיתי טעות, כי לקחתי את הבקבוק ולא הפכתי אותו... יכול להיות ששמו את הבקבוק הלא נכון במגירה שלי, ויכול להיות שפתחתי את המגירה הלא נכונה. אבל זה לא משנה... כי הטעות הייתה שלי, שלא בדקתי שניה לפני מתן התרופה.

אנשי הוועדה שמעו את דבריי ואמרו לי לחכות. הם הלכו לדבר עם ההורים ולהגיד להם שאני האשמה...

שאלתי אותם אם אני יכולה לבקש סליחה מההורים... ו... האם זה מקובל?

הם אמרו לי שכן, אבל יותר מאוחר.

shutterstock_1168304533 (3) (Large).jpg


המשכתי לבכות. לא ידעתי כיצד הם יגיבו כשיבינו שאני אשמה במחדל הזה. הדבר היחיד שרציתי הוא רק לשמוע שהם סולחים לי ולא כועסים עליי.

אחרי כמה דקות האחות האחראית קראה לי: "רננה, אנחנו עולות למעלה, ההורים רוצים אותך לידם".

בטיפול נמרץ יש שני חדרים, שאליהם עוברים דרך חדר מבואה לניקיון סטרילי.

נכנסתי לטיפול נמרץ. הייתי חיוורת ולא היה קשה לראות שלא טוב לי. ההורים ניגשו אליי לחדר המבוא ושאלו לשלומי.

האמא חיבקה אותי ואני בכיתי לה בידיים. היא הזמינה אותי לראות את הילד. נכנסתי לחדר ושוב פרצתי בבכי של הקלה, כשראיתי אותו חי ונושם. צבי התחיל לשאול שאלות – "למה כואב לי בגרון?" היו לו כאבים בגרון כי באמצע ההחייאה שמו לו שם צינור למקרה שיהיה צורך.

הסבירו לו, והוא שאל עוד ועוד שאלות. הוא ילד מאוד חכם, וידעתי שעכשיו, שצרור השאלות שלו ניתז לכל עבר – הוא באמת חזר לעצמו!

ראיתי את ההורים מחייכים, והמילה אושר – הייתה קטנה לעומת מה שהרגשתי.

במחשבה לאחור – ההורים האלו הצילו אותי, הם עשו לי את הטיפול הנפשי הכי נכון והכי טוב, והם עד היום לא מודעים לכך.

ואז חשבתי לעצמי איך אני הופכת את האירוע הזה לדבר טוב. הרי לא סתם השם גלגל את האירוע הזה דווקא אליי.

אני משתדלת כל הזמן לספר את הסיפור, להפיץ את התחקיר ובעיקר ליידע את הצוות המטפל, כדי שיבינו את הכוח שיש להם בידיים. ולכל אחד אחר – שיבינו כמה התגובה של ההורים – החזירה לי את החיים. שזה בכלל לא מובן מאליו.

כתוצאה מאותו מקרה שללו לי חלק מהרישיון לדברים שמותר לאחות לעשות. הייתי צריכה לעשות שוב מבחן תרופות כדי להחזיר לעצמי את התואר אליו שאפתי במשך שנים.

לאחר המקרה יצאתי לשבועיים של חופשה, ואז חזרתי למשמרת ראשונה, והבנתי שאני לא כמו הנהג שעשה תאונה בכביש, ועכשיו חזר לנהוג כדי לרפא את הטראומה. אלא כמו אדם שיושב ליד הנהג... כי בעצם היה אסור לי לעשות הרבה דברים במחלקה, והרגשתי נורא... בעצם – קשרו לי הידיים.

לאחר תקופה הרגשתי שאני לא מצליחה לחייך והבנתי שאני לא בריאה. אני אחרי טראומה נוראית, ואם אני לא בריאה אני לא יכולה לטפל באף אחד אחר. אני רוצה שהילדים האלו ישמחו, ואם הם רואים אותי בדאון זה בטח ישפיע גם עליהם.

נכנסתי לאחראית ואמרתי לה שאני לא יכולה לטפל באף אחד כשאני לא שמחה ולא מצליחה לחייך. באותה עת – פשוט התפטרתי והלכתי לשקם את הטראומה שנותרה בי.

אחרי תקופת צינון, הגעתי למחלקה אחרת שהגיעה אליי משמיים. כי שם, בעצם, הייתה התרופה האמיתית שלי...

כשהגעתי למחלקה החדשה סיפרתי לאח האחראי בראיון העבודה על המקרה שלי.

באחד הימים, הוא בא אליי ואמר לי: "שתדעי לך שהבקבוק שבלבל אותך בבית החולים הוחלף בכל בתי החולים בעולם, ומעבר לכך – הפרידו לעת עתה את שתי התרופות. ועוד משהו – יצא חוק שכל תרופה תהיה בעיצוב ובצבע שונים, על מנת שלא יהיו עוד בלבולים כאלו בעולם הרפואה".

זה הזמן לציין, כי בוועדה שאליה הגעתי להיחקר, אלו שני הדברים שהצעתי קודם כל שיעשו, על מנת שהטעות הזו לא תחזור לאחרים. ושמחתי לראות שב"ה יישמו את זה ודי מהר.

אני מרגישה שזכיתי באירוע הקשה הזה. אומנם נפשית היה לי מאוד קשה – הלכתי לטיפול פסיכיאטרי כי ללא ספק עברתי טראומה. נשללו ממני חלק מהאפשרויות שלי כאחות, והייתי צריכה לעמול שוב כדי להחזיר אותן. אבל כבר מאותו הרגע של האירוע – הצלחתי לראות כמה דברים טובים קרו, קורים ויקרו בזכות האירוע הזה.

ומסתבר, כי אחד השינויים הקריטיים בעולם הרפואה – קרה בגלל הטעות שלי, שבחסדי שמיים הסתיימה בשלום.

זו הבמה הראשונה שאני פורקת בה את הוידוי הקטן שלי, ומרגישה שזה הזמן, בערב ראש השנה, לסגור מעגלים, למצוא את האור שבכל כישלון, להודות עליו ליושב בשמיים, ולהמשיך לצמוח...



יש לכם סיפור כואב שיושב על הלב? רוצים להתוודות על טעות קריטית בעבודה שלכם? אתר פרוג מעניק לכם את ההזדמנות, בפרויקט "הוידוי שלי".

את הסיפור האישי יש לשלוח למייל: <לא ניתן לפרסם מיילים באופן פומבי>




קרדיט הגהה: @מ. י. פרצמן